Гемохроматоз

(пигментный цирроз печени, бронзовый диабет).

Железо - необходимый биохимический компонент важнейших процессов метаболизма, с одной стороны, и - потенциально токсичный элемент, способный вызывать окислительные повреждения биологических мембран, белков и нуклеиновых кислот, с другой. В соответствии с этим, гомеостаз железа в организме человека жестко регулируется. Большая часть данного элемента подвергается процессу рециркуляции: макрофаги селезенки и печени захватывают и разрушают состарившиеся эритроциты, осуществляют деградацию гемоглобина и освобождение железа, которое связывается с трансферрином или ферритином и вновь утилизируется. Ежедневные физиологические потери железа не превышают 1-2 мг и восполняются всасыванием эквивалентного количества железа в желудочно-кишечном тракте. Какие-либо механизмы, контролирующие выведение железа, у человека отсутствуют.

Выделяют наследственный и приобретенный.
Наследственный гемохроматоз  -заболевание, в основе которого лежат генетически обусловленные нарушения метаболизма железа, приводящие к его накоплению в организме и токсическому повреждению органов и тканей. Заболевание диагностируется у мужчин в 5-10 раз чаще, чем у женщин.
В соответствии с генетической основой заболевания выделяют 4 типа наследственного гемохроматоза. Мутации генов ответственных за синтез белков, участвующих в метаболизме железа, приводят к нарушению баланса между поступлением и потерями железа, патологическому накоплению этого элемента в органах и тканях, появлению свободного (не связанного с трансферрином) железа в крови.
Вторичный гемохроматоз, или синдром перегрузки железом, развиваются у пациентов с наследственными и приобретенными гемолитическими анемиями, некоторыми формами миелодиспластического синдрома (рефрактерная сидеробластная анемия), порфириями, а также у больных с алкогольным поражением печени.

Патологическое накопление железа в паренхиматозных органах ассоциируется с дегенеративными изменениями клеточной паренхимы и прогрессирующим развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому нарушению функции органов, в которых железо накапливается. Наиболее уязвимыми органами-мишенями являются печень, сердце и поджелудочная железа.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления включают симптомы поражение печени, сердца, органов эндокринной системы и суставов, а также уровнем накопления железа в органах и тканях.
Признаки поражение печени могут обнаруживаться при случайном обследовании в виде немотивированного повышения трансаминаз или дебютировать симптомами портальной гипертензии: асцит, гепатоспленомегалия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Симптомы поражения сердца включают приступы сердцебиения, развитие аритмий и признаков сердечной недостаточности. Тяжелая кардиомиопатия является основной причиной смерти молодых больных.
Развитие сахарного диабета и дисфункция половых желез - характерные симптомы гемохроматоза. У мужчин часто наблюдается атрофия яичек, снижение полового влечения, импотенция, азооспермия, у женщин - аменорея, бесплодие.
Поражение суставов проявляется упорными артралгиями, наиболее часто вовлекаются пястно-фаланговые суставы, реже - коленные, тазобедренные, локтевые. Постепенно развивается тугоподвижность суставов.
Среди других клинических проявлений НГ следует отметить выраженную немотивированную слабость, утомляемость, сонливость; приступы болей в животе различной интенсивности и локализации; гиперпигментацию кожи; склонность к различным инфекциям.

Диагностика

Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании характерной клинической и лабораторной картины. Клинический анализ крови,
Исследование показателей метаболизма железа необходимо для выявления лабораторных признаков перегрузки железом и включает определение уровня железа, ферритина и трансферрина сыворотки крови, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и расчетного коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ). Для НГ характерно повышение уровней железа и ферритина сыворотки, снижение показателей ОЖСС и трансферрина. Важным лабораторным признаком гемохроматоза служит повышение коэффициента НТЖ у мужчин выше 60%, у женщин - выше 50%.
Десфераловый тест позволяет подтвердить наличие перегрузки железом: после внутримышечного 0,5 г дефероксамина (десферал) суточная экскреция железа с мочой значительно превышает нормальный уровень (0-5 ммоль/сутки).
При НГ IV типа лабораторная картина может быть представлена глубокой гипохромной анемией, гипосидеринемией и повышенным уровнем ферритина сыворотки, что сочетается с тяжелой тканевой перегрузкой железом.
Молекулярно-генетический анализ позволяет подтвердить наследственную природу гемохроматоза и исключить вторичный характер перегрузки железом.
КТ органов брюшной полости выявляет повышенную плотность ткани печени вследствие отложений железа и позволяет заподозрить наличие гемохроматоза.
При МРТ печень у больного гемохроматозом имеет темно-серую или черную окраску. КТ и МРТ печени необходимы для исключения диагноза гепатоцеллюлярной карциномы.
Биопсия печени с полуколичественным или количественным определением содержания железа позволяет определить степень развития фиброза и концентрацию железа в ткани печени. Для диагностики гемохроматоза рекомендуется вычислять "индекс печеночного железа", который равен отношению показателя содержания железа в ткани печени (в мкмоль/г сухого веса) к возрасту больного (в годах). Индекс > 2,0 подтверждает диагноз НГ.

Лечение.

Целью лечения гемохроматоза является удаление из организма избытка железа и предупреждение необратимого поражения внутренних органов. Общепринятым методом лечения являются кровопускания. Начальный курс состоит из кровопусканий в объеме 500 мл 1 раз в неделю. После снижения уровня гемоглобина на 15-20 г/л, уровня MCV на 3-5 фл. и содержания сывороточного ферритина до 20-50 нг/мл, переходят к поддерживающей терапии - удалению 500 мл крови каждые 2-4 месяца у мужчин и каждые 3-6 месяцев у женщин. Лечение носит пожизненный характер.

При наличии анемии или других противопоказаний (например, сердечная недостаточность) к проведению кровопусканий применяется лечение хелаторами железа (дефероксамин), которые связывают избыток железа в тканях и сыворотке крови и выводит его с мочой и фекалиями. Однако период полураспада данного препарата короткий - всего 10 минут, что требует медленного введения: внутривенно в виде 3-4 часовых инфузий или подкожно, предпочтительно в виде 12-часовых или круглосуточных инфузий с помощью специальных помп.

Эффективность лечения определяется по динамике клинических и лабораторных данных. Состояние больных начинает улучшаться после курса кровопусканий: исчезает слабость, утомляемость, сонливость, уменьшаются размеры печени, может улучшиться течение сахарного диабета и кардиомиопатии. Лабораторный контроль включает исследование гемограммы, показателей ферритина, железа и НТЖ (1 раз в 3 месяца), уровень экскреции железа с мочой.

Прогноз.

При ранней диагностике и своевременном начале лечения прогноз благоприятный: продолжительность жизни больных не отличается от продолжительности жизни лиц, не страдающих гемохроматозом.
В случаях поздней диагностики заболевания тяжесть состояния пациента определяется степенью поражения внутренних органов (цирроз печени, кардиомиопатия, сахарный диабет).