Генетический полиморфизм гена ИЛ-28В как предиктор успеха ПВТ хронического вирусного гепатита С

Симанкова Т.В., Гармаш И.В., Аришева О.С., Манухина Н.В.

Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва

  

Вирусный гепатит С (ВГС) представляет собой инфекционное заболевание, которое входит в число социально значимых и является одной из основных причин хронической болезни печени. По оценкам ВОЗ, 170 млн. людей, или 3 процента населения планеты, инфицированы гепатитом С. Ежегодно регистрируется 3-4 млн. новых случаев заражения. В настоящее время хронический гепатит С является заболеванием, поддающимся терапии. Но, несмотря на это, ВОЗ называет инфекцию «Вирусной бомбой замедленного действия» ввиду широкой распространенности и наличия серьезных, порой опасных для жизни осложнений. Больных с хроническим гепатитом С рассматривают как группу риска развития цирроза печени (в том числе цирроза печени, при котором требуется трансплантация) и гепатоцеллюлярной карциномы, характеризующейся низкими (менее 5%) показателями 5-летней выживаемости. От осложнений гепатита С (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночная недостаточность) ежегодно умирают более 365 тысяч человек[1,4].

     Хроническая инфекция ВГС снижает производительность труда, повышает риск развития серьезных депрессий, увеличивает использование медицинских ресурсов здравоохранения, увеличивает процент смертности. Анализ 17000 страховых случаев показал, что в группе больных с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными, риск развития депрессии выше в 2 раза, гепатоцеллюлярной карциномы – в 25 раз, необходимости трансплантации печени – в 60 раз, развития цирроза печени – в 80 раз [5].

     Несмотря на необходимость лечения вирусного гепатита С в подавляющем большинстве случаев, доступность терапии в настоящее время ограничена множеством факторов: жесткий отбор на терапию ввиду ряда противопоказаний к применений пегилированного интерферона и рибавирина, наличие серьезных побочных эффектов и, что немаловажно – стоимость лечения. Патентная защита на «Пегинтрон» в Соединенных Штатах простирается до 2016 г., «Пегасиса» – до 2017 г., что обуславливает высокую стоимость лечения. 48 недельный курс лечения пегинтерфероном и рибавирином в Соединенных Штатах обходится более чем в $ 30 тысяч долларов, не включая расходы на лабораторные анализы, а также дополнительную терапию ввиду развития нежелательных явлений. В Европе в начале 2005 г. во Франции, Швеции, Германии, Нидерландах, Чешской Республики процент охваченных терапией достигал 10% от общего числа инфицированных; в Турции, Румынии, Польше, Греции и России менее 2% больных с вирусным гепатитом С получали противовирусную терапию [6]. И, если в Европе количество пролеченных пациентов ежегодно увеличивается, в России эти показатели являются удручающими.

     В настоящее время, считаемая «золотым стандартом», терапия препаратами пегилированного интерферона альфа в сочетании с рибавирином  обеспечивает устойчивый вирусологический ответ (УВО) в среднем у 50-60% больных хроническим гепатитом С (в 40-50% случаев при инфицировании 1 генотипом, 70-80% - при инфицировании 2, 3 генотипами HCV) [2] Рис.1.

 

 Рис. 1 Частота достижения УВО при комбинированной терапии хронического гепатита С препаратами пегилированного интерферона и рибавирином в зависимости от генотипа HCV

       

 Индивидуальный подход к лечению (подбор оптимальных доз препаратов  и длительности терапии в зависимости от прогностических факторов), повышение приверженности пациентов к лечению, своевременная профилактика и коррекция нежелательных явлений обеспечивают повышение эффективности лечения, но, в целом, почти в 40% случаев противовирусная терапия оказывается неэффективной [2].

     Таким образом, существует необходимость в повышении эффективности, безопасности, переносимости и доступности противовирусной терапии, в первую очередь для пациентов следующих категорий:

- с наличием противопоказаний к применению интерферона альфа и/или рибавирина

- плохой переносимостью интерферона альфа,

- с генотипом 1 и высокой вирусной нагрузкой,

- афроамериканской расы,

- с декомпенсированным циррозом печени,

- с рецидивом инфекции после трансплантации печени,

- с коинфекцией ВИЧ и HBV,

- с генетическим полиморфизмом ТТ/ТС гена ИЛ-28В(для ПНП rs12979860) и ТG/GG (для ПНП rs8099917) [2].

 

Современные подходы к терапии вирусного гепатита С

 

     До настоящего момента основной терапией хронического гепатита С является комбинация препаратов пегилированного интерферона и рибавирина. Однако, терапия интерфероном для многих больных оказывается неэффективной или сопряжена с рядом серьезных побочных эффектов. Современные научные достижения  привели к разработке десятков новых препаратов для лечения вирусного гепатита С. Значительное количество новых соединений с различным механизмом действия (иммуномодуляторы, терапевтические вакцины, новые молекулы интерферонов, ингибиторы репликации вируса, блокаторы проникновения вируса в клетку) либо находятся на стадии разработки, либо проходят обширные клинические испытания [7,8].

     Особый интерес вызывают так называемые противовирусные препараты прямого действия, которые подавляют или блокируют ключевые внутриклеточные этапы репликации вируса, прежде всего ингибиторы протеазы и полимеразы вируса. Полагают, что ингибиторы протеазы NS3/4aблокируют расщепление вирусного полипротеина на различные структурные компоненты, а ингибиторы полимеразы NS5B нарушают процесс синтеза вирусной РНК [2].

     Обсуждаются две стратегии модернизации базисного лечения хронического гепатита С: добавление одного или двух препаратов прямого противовирусного действия к стандартной на сегодняшний день терапии пегилированным интерфероном и рибавирином, или применение комбинации только пероральных препаратов прямого действия для подавления вируса гепатита С на разных этапах его жизненного цикла. Последний подход успешно применяется с целью контроля (но не лечения) ВИЧ-инфекции. Тройная терапия (препарат прямого действия плюс стандартная терапия) представляется более эффективной по сравнению с таковой без включения препарата прямого действия, и может позволить сократить длительность лечения. Однако, тройная терапия имеет ряд недостатков, таких как увеличение количества побочных эффектов и повышение стоимости лечения. Известно, что стандартная терапия, включающая пегилированный интерферон и рибавирин, оказывает наряду с противовирусным иммунологический эффект за счет модуляции имунного ответа организма и уничтожения инфицированных вирусом клеток. Препараты прямого действия способны подавлять репликацию вируса, но никто на данный момент не знает, сможет ли комбинированная терапия препаратами прямого действия оказывать иммунологический эффект, подобный пегинтерферону. Результаты исследования, в рамках которого оценивается эффект от различных схем лечения хронического гепатита С, в том числе схем без включения пегилированного интерферона, ожидаются в 2012 г. [9,10,11].

     Эффективность препаратов прямого действия может быть значительно ограничена ввиду лекарственной устойчивости. Она обусловлена появлением мутаций в процессе репликации вируса. Резистентность может наблюдаться к одному или нескольким классам препаратов прямого действия даже у лиц, никогда ранее их не получавших. В ряде случает генетические мутации, приводящие к лекарственной устойчивости, появились непосредственно во время клинических испытаний, даже когда препарат прямого действия был использован с пегинтерфероном и рибавирином. Так, например, мутации в позиции A156 или R155 придают устойчивость ВГС почти ко всем ингибиторам протеаз  [9,10,11].

 

Прогнозирование результатов лечения вирусного гепатита С

 

Наряду с генотипом вируса выделяют ряд факторов, оказывающих влияние на эффективность противовирусной терапии. Это факторы хозяина (возраст, расовая принадлежность, масса тела, выраженность фиброза печени, наличие сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета или инсулинорезистентности, генетический полиморфизм ИЛ-28В, приверженность пациента к лечению) и вирусные факторы (исходный уровень виремии и ее динамика в процессе лечения, генотип вируса гепатита С) [7,10] Табл. 1.

 

Табл. 1. Предикторы ответа на стандартную (Пегинтерферон в комбинации с Рибавирином) противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С.

 

Предикторный фактор	Благоприятное значение	Неблагоприятное значение
Генотип вируса гепатита С	2,3	1,4
Расовая принадлежность	Европейцы	Афроамериканцы
Возраст	Молодой, средний	Пожилой
Масса тела	Нормальная	Избыточная
Наличие фиброза	F 0-2	F 3-4
Сопутствующая патология	Отсутствие	Наличие (в частности сахарный диабет, инсулинорезистентность)
Вирусная нагрузка	РНК HCV	РНК HCV>400000 МЕ/мл
Наличие раннего вирусологического ответа (РВО), устойчивого вирусологического ответа (УВО)	+	-
Адекватная длительность ПВТ	+	-
Своевременная коррекция нежелательных явлений, связанных с ПВТ	+	-
Приверженность пациентов к лечению	+	-
ВИЧ-статус	+	-
Генотип ИЛ-28В: -полинуклеотидная последовательность rs12979860 - полинуклеотидная последовательность rs8099917;	Отрицательный	Положительный
	СС   TT	СТ, ТТ   GT, GG

 

     Следует подробнее рассмотреть роль такого предикторного фактора, как генетический полиморфизм ИЛ-28В, являющегося в настоящий момент объектом прицельного изучения. В ближайшем будущем, вероятно, использование данных о полиморфизме ИЛ-28В будет иметь большое значение в выборе стратегии лечения ВГС, особенно в контексте новых методов лечения с применением препаратов прямого противовирусного действия.

 

 

Открытие полиморфизма гена ИЛ-28B

     Хорошо известно, что различные генетические вариации в структурах генов оказывают влияние на проявление, течение и восприимчивость к терапии того или иного заболевания. Для поиска простых нуклеотидных полиморфизмов (ПНП), связанных с развитием определенных заболеваний или с различиями в их клинических проявлениях, проводятся полногеномные исследования связей (genome-wideassociationstudies – GWAS). По результатам таких исследований создаются базы данных наиболее распространенных гаплотипов (ПНП, встречающихся более чем у 5% населения), ответственных за болезнь и ее проявления (фенотип).  Более 10 лет ведется поиск генетических факторов, определяющих спонтанный или индуцированный лечением клиренс HCV-инфекции у больных хроническим гепатитом С [3, 13,14].

 

     В 2009 г. D. Ge и соавторы определили в 19 хромосоме простую нуклеотидную последовательность на расстоянии 3 килобаз от гена ИЛ-28В, которая, с учетом локализации, была обозначена как rs12979860. В зависимости от нуклеотида, располагающегося в данном локусе, выделены 2 аллеля: rs12979860 С (цитозин) и rs12979860 Т (тимин). Исходя из комбинации аллелей, возможны 3 варианта генотипа ИЛ-28В: СС, СТ и ТТ. В зависимости от частоты встречаемости в популяции аллели rs12979860 С являются мажорными, т.е. встречаются чаще, а аллели rs12979860 Т – минорными [3, 16].

     Первые работы по изучению полиморфизма ИЛ-28В, результаты которых были опубликованные ассоциацией исследователей генома, проводились исключительно на группе пациентов с 1 генотипом ВГС. В дальнейшем, большинство из этих пациентов, четверть из которых являлись либо афроамериканцами, либо латиноамериканцами, были включены в исследование IDEAL. В целом, у пациентов с CC генотипом скорость УВО была в 2 раза выше, по сравнению с пациентами с генотипом ТТ. Эта зависимость была прослежена среди разных этнических групп, независимо от приверженности к лечению (Рис. 2). Генотип СС оказался сильным предиктором УВО, независимо от вирусной нагрузки, стадии фиброза и этнической принадлежности. Дальнейшие исследования с участием европейской и американской когорт пациентов подтвердили ранее сделанные выводы. Наличие Т аллеля являлось прогностическим фактором неудачи лечения [3, 17, 18, 19].

Кроме этого, в 2009 г. Y. Tanaka и соавторы в ходе исследования азиатской когорты пациентов с 1 генотипом HCV обнаружили в 19 хромосоме вблизи гена ИЛ-28В дополнительную полинуклеотидную последовательность rs8099917, среди аллелей которой Т аллель являлся мажорным, а G аллель - минорным. В результате данного исследования было выявлено, что эффект от проводимой ПВТ был выше у пациентов с генотипом ТТ, по сравнению с генотипами GT и GG. В случае генотипов GT и GG наблюдалось отсутствие ответа на ПВТ у 82% и 100% пациентов. Таким образом, наличие  аллеля rs8099917 G явилось неблагоприятным фактором в лечении хронического гепатита С, вызванного 1 генотипом HCV [17, 18].

 

 

Рис. 2 Частота УВО в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-28В в различных этнических группах [16, 19]

 

 

     В 2010 г. S.Li и сооавторами был проведен мета-анализ 7 исследований, проведенных в 2009 г. с участием 4791 пациента с хроническим гепатитом С. Полученные данные позволили подтвердить связь УВО с различными полиморфизмами гена ИЛ-28В. Наилучший ответ на проводимую противовирусную терапию наблюдался у пациентов с генотипами rs12979860 СС (УВО у 70,5%) и rs8099917 ТТ (УВО у 73,0%) по сравнению с генотипами rs12979860 СТ и rs12979860 ТТ (УВО у 32,0% и 23,3% ) и генотипами rs8099917 GT и GG (УВО у 35,8% и 32,5% соответственно) Рис.3.

Авторами было установлено, что носительство Т аллеля rs12979860 и G аллеля rs8099917, как фактор риска неблагоприятного исхода ПВТ, имеет большее значение, чем «защитное» свойство С аллеля rs12979860 и Т аллеля rs8099917. Таким образом, определение полиморфизма гена ИЛ-28В позволило прогнозировать вероятность достижения УВО с чувствительностью 65% и специфичностью 78% для ПНП rs12979860, и с чувствительностью 57% и специфичностью 63% для ПНП rs8099917 [16, 18, 21].

 

Рис. 3 Частота достижения УВО в зависимости от полиморфизмов гена ИЛ-28В для ПНП rs12979860, rs8099917

 

 

 

Эпидемиология

    Среди разных этнических групп  распределение аллелей различается. D.Thomas и соавторы (2009 г.) на основании большого популяционного исследования с участием более 2000 пациентов из разных районов мира пришли к выводу, что аллель С с высокой частотой обнаруживается у представителей Восточной Азии, чуть реже – в Европе, Центральной и Южной Америки, и реже всего в Африке. Таким образом, разницей частоты встречаемости благоприятного аллеля С может быть объяснена разница в частоте УВО между афроамериканцами и пациентами европейского происхождения [19, 20] Рис. 4.

 

 

 Рис. 4 Частота встречаемости генетических вариаций гена ИЛ-28В в различных этнических группах

 

 

 

Полиморфизм гена ИЛ-28В и генотип вирусного гепатита С

     Определение генетических вариаций наиболее ценно для пациентов с генотипом 1 ВГС, учитывая наиболее низкую частоту ответа на стандартную противовирусную терапию. Исходя из этого, большинство работ, посвященных изучению генетического полиморфизма ИЛ-28 В включают пациентов именно с генотипом 1 ВГС. В отличие от данных, касающихся влияния полиморфизма ИЛ-28В на эффективность противовирусной терапии у пациентов с генотипом 1, предикторная роль ИЛ-28В у пациентов с генотипом 2 или 3 противоречива. В проведенных исследованиях не было продемонстрировано четкой связи между полиморфизмом ИЛ-28В и УВО у пациентов с генотипом 2 и 3, в отличие от пациентов с генотипом 1 [21].

 

Полиморфизм гена ИЛ-28В и ранний вирусологический ответ (РВО)

     Наиболее важным прогностическим фактором во время курса противовирусной терапии является изменение в сыворотке крови уровня РНК ВГС. Наличие раннего вирусологического ответа (РВО) прогнозирует достижение УВО у 90% пациентов с генотипом 1 ВГС. Напротив, отсутствие РВО – отрицательный предиктор в отношении УВО практически в 100% случаев. В ряде работ также показана роль полиморфизма ИЛ-28B в прогнозировании этих параметров. Исследования по оценке ранней вирусной кинетики в течение терапии показали, что у пациентов с СС снижение уровня РНК ВГС в крови происходит значительно быстрее. Кроме того, достижение РВО тесно связано с полиморфизмом ИЛ-28В независимо от этнической принадлежности пациентов [19].

 

Полиморфизм гена ИЛ-28В и спонтанная вирусологическая элиминация

     Отмечено, что наличие аллеля С встречается реже у пациентов с 1 генотипом HCV. Исследователи предположили, что наличие С аллеля может быть связано со спонтанным выздоровлением. Тот же вывод был сделан на основании крупномасштабного исследования с участием более 1000 человек, где частота спонтанного выздоровление была выше у пациентов с СС генотипом, нежели у пациентов с СТ и ТТ генотипами. Кроме того, прочная связь между CC генотипом и спонтанным клиренсом присутствует и в белой и черной расах [22].

В 2010 г. D. Grebely и соавторы оценили роль генетического полиморфизма  ИЛ-28В в спонтанном и индуцированном лечением клиренсе ВГС. В исследование были  включены 163 пациента с хроническим гепатитом С. 132 пациента из них не принимали ПВТ.   Первоначально исследовали возможность спонтанного клиренса без генотипирования ИЛ-28В. Спонтанная элиминация наблюдалась в 23% случаев (у 30 из 132 пациентов). После генотипирования в rs8099917 спонтанный клиренс выявлен у 0%, 11% и 32% пациентов с генотипами GG, GT, и TT. У пациентов, сохранивших приверженность к лечению, был достигнут УВО в отношении генотипа ТТ (62%),  GG/GT генотипа (64%). Таким образом, генотип rs8099917 ТТ стал единственным предиктором спонтанного выздоровления. Важно отметить, что в данном исследовании обнаружена связь полиморфизма ИЛ-28В со спонтанным клиренсом, а не с выздоровлением, индуцированным приемом противовирусной терапии. Для пациентов с генотипами rs8099917 GG или rs8099917 GT, учитывая низкую вероятность спонтанного клиренса, допустимо назначение противовирусной терапии до начала клинических проявлений [26].

 

Полиморфизм гена ИЛ-28В и тройная терапия вирусного гепатита С

     В настоящее время проводится ряд исследований, целью которых является определение эффективности тройной терапии с включением одного из ингибиторов протеаз ВГС (Телапревира или Боцепревира) в сравнении со стандартной терапией пегилированным интерфероном и рибавирином. В качестве прогностического фактора у части больных, включаемых в исследования, определяется генотип ИЛ-28В.

В исследовании ADVANCE пациенты с 1 генотипом ВГС получали телапревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином 8 или 12 недель, а затем комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином 24 или 48 недель. 90% больных с генотипом СС, получающих тройную терапию, достигли УВО, а у 78% из них была возможность сократить сроки лечения до 24 недель. Эти результаты были сопоставимы с УВО в 64% случаев при стандартной ПВТ пегилированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель [23].

     В 3 фазу исследования REALISE были включены пациенты, не ответившие на стандартную терапию и больные с рецидивом инфекции после ПВТ. В данной группе пациентов носительство генотипа СС оказалось сниженным до 18%, а носительство генотипа СТ достигло 63%.  Тройная терапия с телапревиром проводилась по схеме, аналогичной в исследовании ADVANCE. В группе больных, получающих тройную терапию частота УВО оказалась в 3 раза выше по сравнению с группой контроля, включающей пациентов, получающих комбинированную терапию пегилированным интерфероном и рибавирином [24].

     Эффективность тройной терапии с применением боцепривира у больных вирусным гепатитом С определялась в исследованиях SPRINT-2 (группа ранее не леченных пациентов) и RESPOND-2 (группа пациентов, не ответивших на ранее проводимую терапию). В обоих исследованиях в группе сравнения проводилась стандартная ПВТ пегилированным интерфероном и рибавирином. В основных группах к стандартной терапии после 4 недели добавлялся боцепревир в течение 24 (SPRINT-2), 32 или 44 недель (RESPOND-2). При отсутствии репликации HCV на 24 неделе лечение прекращалось. Среди пациентов с генотипом СС 90% (SPRINT-2) и 80% (RESPOND-2) пациентов получили 24-недельную ПВТ. При этом у ранее не леченных пациентов с генотипом СС УВО был достигнут в 78-82% не зависимо от режима терапии. У ранее не леченных пациентов при наличии аллеля Т, а также у пациентов не ответивших ранее на ПВТ, УВО при тройной терапии достигался в среднем в 2-2,5 раза чаще, чем при стандартной терапии [25].

     Таким образом, в исследованиях с участием телапревира и боцепревира в составе трехкомпонентной терапии, генотип ИЛ-28В явился сильным предиктором УВО как у пациентов, ранее не получающих противовирусную терапию, так и у пациентов-неответчиков на стандартную терапию.

 

Полиморфизм гена Ил-28В и стратегия лечения хронического гепатита С

     Полиморфизм Ил-28В является предиктором эффективности противовирусной терапии, независимым от других прогностических факторов, в том числе этнической принадлежности, стадии фиброза, пола, вирусной нагрузки. Генотип Ил-28В достаточно чувствителен и специфичен в отношении УВО, когда оценивается изолировано. Определение генотипа ИЛ-28В наряду с клиническими предикторами может внести значительный вклад в оценку способности пациента реагировать на противовирусную терапию. Также ИЛ-28B может играть важную роль в отборе лиц, которые могут быть пролечены более короткими курсами ПВТ.

     В настоящее время становятся доступными препараты прямого противовирусного действия для лечения хронической вирусного гепатита С. Генотип ИЛ-28B может играть важную роль в определении необходимости включения в схему противовирусной терапии препаратов прямого противовирусного действия или целесообразности использования стандартной схемы. В целом, ИЛ-28В должен быть одним из факторов, определяющим индивидуальный подход к лечению ВГС. Текущие и планируемые клинические исследования будет способствовать дальнейшему влияния генетического полиморфизма ИЛ-28B на эффективность ПВТ, что существенно повлияет на стратегию лечения ВГС, особенно в контексте внедрения препаратов прямого противовирусного действия.

 

 

Литература

1. Лопаткина Т.Н. Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика // Вирусные гепатиты: инф. бюлл. – 2000; 2 (3): 5–6.
2. Абдурахманов Д.Т. Перспективы в лечении хронического гепатита С.// Клиническая гепатология, 2010 (3)
3. Лопаткина Т.Н., Кудлинский И.С. Роль полиморфизмов гена интерлейкина 28В в оценке эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С// Клиническая гепатология, 2011 (2):28-38
4. Perz J.F., Armstrong G.L., Farrington L.A., Hutin Y.J., Bell B.P.The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide.J Hepatol. 2006 Oct; 45(4):529-538.
5.  McCoombs J., Yuan Y., Shin J., Saab S. Chronic hepatitis C infections and the risk of depression and other advers events. 61st Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Boston, Massachusetts. 29 Octoder-2 November, 2010
6. Lettmeier B., Muhlberger N., Schwarzer R., et al. Market uptake of new antiviral drugs for the treatment of hepatitis C. J Hepalol.